Fræðigrein

- nýjung í meðferð hjartsláttartruflana

Ágrip

Tilkoma brennsluaðgerða við vissum hjartsláttartruflunum á undanförnum árum hefur gerbreytt meðferðarmöguleikum við þessum vandamálum. Brennsluaðgerð er nú meginmeðferð við takttruflunum eins og gáttasleglahringsóli og heilkenni Wolf Parkinson White. Megin ókostur brennslu­aðgerða, sér í lagi þeirra sem krefjast brennslu nálægt gáttasleglahnút, er möguleiki á leiðslurofi milli gátta og slegla.

Nýverið hefur aðgerð sem felur í sér frystingu á vef í stað brennslu verið þróuð sem meðferð við hjartsláttartruflunum. Einn af helstu kostum þessarar nýju tækni er sá að hætta á rofi á gátta­sleglahnút er nánast engin. Þessi aðferð hentar því sérlega vel ef sjúklingur hefur annaðhvort aukabraut nálægt gáttasleglahnút eða gáttaslegla­hringsól. Í þessari grein er nýju tækninni lýst og fyrstu aðgerðunum þar sem þessi aðferð er notuð hérlendis er lýst.

Inngangur

Þróun brennsluaðgerða á aukaleiðsluböndum (radiofrequency ablation) við vissum hjartsláttartruflunum á síðustu tveimur áratugum eða svo hefur gjörbylt meðferðarmöguleikum þeirra sem þjást af slíkum vandamálum (1). Nú er svo komið að brennsluaðgerðir eru nánast fyrsta meðferð við takttruflunum eins og gáttasleglahringsóli (AV nodal reentrant tachycardia), heilkenni Wolf Parkinson White og duldum aukaleiðslubrautum (concealed atrioventricular bypass tracts). Árangur af þessum aðgerðum er víðast hvar góður og tíðni fylgikvilla lág (2). Á allra síðustu árum hafa til viðbótar verið að þróast aðferðir til raflífeðlisfræðilegrar einangrunar á lungnabláæðum sem leitt hafa til möguleika á að lækna gáttatif (3).

Megin ókostur brennsluaðgerða hefur verið hætta á að valda óafturkræfum skaða á leiðslukerfi hjartans þegar meðferðin beinist að auka­brautum sem liggja nálægt gáttasleglahnút og við brennslu­meðferð á gáttasleglahringsóli. Við brennslu á síðarnefnda vandamálinu sem er algeng­asta tegund ofansleglahraðtakts (supraventricular tachy­cardia) er brennslulegnum oftast nær komið fyrir mjög nálægt gáttasleglahnútnum og þar af leiðandi er viss hætta á að skaða hnútinn. Áhættan er á bilinu 1-4% og ef hnúturinn skaðast er oftast þörf á gangráðsísetningu í kjölfarið (4, 5). Slíkt er sérlega bagalegt þar sem mikill meirihluti þeirra sem undirgangast brennsluaðgerðir vegna gátta­sleglahringsóls er ungt fólk.

Aukaleiðslubrautir í hjarta geta verið staðsettar víða á þríblöðkulokuhringnum eða míturlokuhringnum. Stundum getur aukabrautin verið staðsett mjög nálægt hinu eiginlega leiðslukerfi hjartans, gáttasleglahnútnum eða His-knippinu (antero-septal accessory pathways, mid-septal accessory pathways, para-hisian pathways).

Á allra síðustu árum hefur komið fram ný meðferð við hjartsláttartruflunum sem gagnstætt því að hita eða brenna vef byggist á að kæla og frysta þau svæði í hjartanu sem gegna lykilhlutverki við að koma af stað og viðhalda takttruflunum (6). Þessi nýja frystitækni (cryo ablation) hefur þann kost umfram brennslutæknina að mögulegt er að prófa sig áfram með því að kæla svæði afturkræft og kanna þannig mögulegar skemmdir á leiðslukerfi áður en óafturkræf frysting og eyðilegging vefs er framkvæmd. Þessi aðferð hentar því sérlega vel við meðferð á aukabrautum sem liggja nálægt gátta­sleglahnút og gáttasleglahringsóli. Í þessari grein er þessari nýju tækni og fyrstu aðgerðunum sem gerðar voru með frystingu hérlendis lýst.

Efniviður og aðferðir

Við þær aðgerðir sem lýst er í þessari grein voru notuð ný frystitæki sem Landspítali hefur fest kaup á. Frystitækið sjálft er frá fyrirtækinu Cryocath Inc. og gefur möguleika á kortlagningu (cryomapping) með tímabundinni kælingu á hjartavef niður í

-30°C í 60 sekúndur og síðan varanlegri skemmd á hjartavöðva með kæl­ingu allt niður í -80°C í fjórar mínútur. Notaðir voru sérstakir kælileggir af tegundinni Freezor frá Cryocath Inc. Kælivökvi frá frystitækinu flæðir niður gegnum miðlægt op í leggjunum og kælir þannig enda hans.

Öllum leggjum sem notaðir voru í þessum aðgerðum var komið fyrir í hjartanu gegnum bláæðar í nára og í olnbogabót með aðstoð skyggnilýsingar. Við aðgerðirnar var jafnframt stuðst við nýkeyptan tölvubúnað til raflífeðlisfræðilegra rannsókna frá EP Med Systems Inc.

Báðir sjúklingarnir sem lýst er gáfu samþykki fyrir notkun upplýsinga um þá í þessari grein.

Sjúklingar

Fyrri sjúklingurinn var 55 ára gamall karlmaður með nokkurra ára sögu um hjartsláttaróþægindi. Hann greindist með ofansleglahraðtakt þegar hann kom á bráðamóttöku með hjartsláttar­óþægindi (mynd 1). Hann svaraði lyfjameðferð ekki vel og hafði áfram einkenni. Var ákveðið að gera hjá honum raflífeðlisfræðilega rannsókn þar sem auðvelt var að framkalla ofansleglahraðtakt og reyndist hann hafa dulda aukaleiðslubraut sem lá þétt upp að gáttasleglahnútnum (anteroseptal accessory pathway). Á þeim tíma var ákveðið að hverfa frá brennsluaðgerð vegna mikillar hættu á gáttasleglarofi og þörf fyrir gangráð. Var ákveðið að bíða eftir að hægt væri að beita frystitækni en sú tækni var þá í þróun.

Þegar frystitækin voru komin í notkun á Landspítala var framkvæmd enduraðgerð þar sem staðsetning brautarinnar var staðfest og reynt að breyta leiðni í aukaleiðslubrautinni með tímabundinni frystingu. Ekki sáust nein merki um gátta­sleglarof og í framhaldinu gerð frysting sem olli varanlegri skemmd á aukabrautinni. Eftir frystinguna var ekki unnt að framkalla neina takttruflun með kerfisbundinni rafertingu og öll merki um brautina voru horfin.

Hinn sjúklingurinn var 42 ára kona sem hafði tæplega fimm ára sögu um hjartsláttartruflanir. Treglega hafði gengið að greina klínískt hvers konar hjartsláttartruflun var hér á ferðinni en nýlega sást ofansleglahraðtaktur á hjartarafsjá þegar sjúklingur var á vöknun eftir aðgerð. Hún var meðhöndluð með beta-blokka, svaraði meðferðinni ágætlega en óskaði eftir brennsluaðgerð þar sem hún vildi ekki taka lyf að staðaldri.

Takttruflunin var kortlögð við raflífeðlisfræðilega rannsókn og kom í ljós að hún hafði gátta­sleglahringsól. Í þessari tegund takttruflunar er brennsla yfirleitt framkvæmd nálægt gáttaslegla­hnút og því viss áhætta að skaða hnútinn. Var því ákveðið að beita þessari nýju frystitækni. Gerð var bráðabirgðafrysting sem sýndi engin merki um breytingu á gáttasleglaleiðni sem var til marks um að óhætt væri að frysta varanlega sem var síðan gert. Eftir frystinguna tókst ekki að framkalla gátta­sleglahringsól sem auðvelt hafði verið að framkvæma fyrir frystingu.

Báðir sjúklingarnir útskrifuðust daginn eftir án nokkurra fylgikvilla og hafa verið einkennalausir frá hjarta.

Umræða

Frysting á hjartavef er nýjung í meðferð hjartsláttartruflana sem er mjög góð viðbót við brennslutækni þá sem hefur náð mikilli útbreiðslu við meðferð vissra takttruflana á undanförnum árum.

Eins og rakið er að ofan er þessi tækni sérstaklega gagnleg þar sem hætta er á að skemma óafturkræft gáttasleglahnútinn eða His-knippið. Undir slíkum kringumstæðum er mögulegt að sjúklingurinn geti þurft gangráð ef illa fer. Í þeim tveim tilfellum sem greint er frá í þessari grein hefði verið þörf á að brenna vef nálægt gáttasleglahnút í bæði skiptin sem gat verið talsvert áhættusamt. Þar af leiðandi var brugðið á það ráð að nota frystitækni og tókust báðar aðgerðirnar prýðilega.

Möguleikinn á frystingu til bráðabirgða er sér­­lega mikill kostur. Ef í ljós kemur að leiðni til dæmis um gáttasleglahnút verður tregari eða jafnvel að algert leiðslurof verður ef verið er að meðhöndla gáttasleglahringsól þá er frystingu einfaldlega hætt og leiðnin lagast aftur á skömmum tíma (6, 7). Ekki er því þörf á gangráðsísetningu í kjölfarið. Rannsóknir hafa sýnt að frystimeðferð er ekki aðeins öruggari en brennsluaðgerð heldur nálgast árangur að vera svipaður (6).

Tímalengd frystiaðgerða og brennsluaðgerða er samskonar og það er viðbótarkostur að sjúk­lingar finna ekki fyrir frystingu en brennsla getur verið sársaukafull þó það sé breytilegt eftir hvar í hjartanu brennt er. Sú vefjaskemmd sem myndast við frystingu er alla jafna talsvert minni en við brennslu og hætta á blóðsegamyndun er minni. Frysting veldur skemmdum á vef án mikilla vefja­fræðilegra breytinga ólíkt brennslu sem veldur drepi og blæðingu sem hvorutveggja ýtir undir hættu á blóðsegamyndun á brennslustaðnum. Þetta er sér í lagi kostur þegar meðhöndlun fer fram í vinstri gátt eða vinstri slegli þar sem hætta á segamyndun er hærri en í hægri hjartahólfunum. Eins dregur frysting úr hættu á útbreiddri ör­vefsmyndun sem er sérstaklega mikilvægt ef brennt er í kransstokk (sinus coronarius) eða lungna­bláæðum. Þetta minnkar hættu á þrengslum í þessum æðum sem getur komið í kjölfar örvefsmyndunar. Með þetta í huga hefur það færst í vöxt að nota frystimeðferð við meðhöndlun á gáttatifi þar sem mikilvægt er að einangra lungnabláæðar raffræðilega þar sem þær koma inn í vinstri gátt (8).

Það er þó ekki alltaf sem minni vefjaskemmd er kostur og á það sérstaklega við um aukaleiðslu­bönd þar sem erfitt er að koma leggnum vel fyrir á. Undir slíkum kringumstæðum getur stærri vefja­skemmd vegna brennslu orsakað nægilega skemmd á aukabraut til að hún hætti að leiða en frysting sem leiðir til minni skemmdar gæti verið ófullnægjandi. Það sama á við um takttruflanir sem eiga sér uppruna á ákveðnum punkti í gáttum eða sleglum (focal arrhythmias). Stærri vefjaskemmd gæti verið viss kostur undir slíkum kringumstæðum. Enn sem komið er eru frystileggir talsvert dýrari en brennsluleggir og skiptir það auðvitað máli í heilbrigðiskerfi þar sem kostnaðarvitund spilar sífellt stærra hlutverk. Frekari rannsóknir til samanburðar á þessum tveimur aðferðum til lækningar á hjartsláttartruflunum eru í burðarliðnum.

Í stuttu máli er frystimeðferð við hjartsláttar­truflunum merkileg og gagnleg nýjung. Frysting virðist henta sérstaklega vel við aðstæður þar sem takmarkanir og áhætta brennslumeðferðar eru hvað mestar. Sem stendur er tilvist aukaleiðslu­brauta nálægt gáttasleglahnút eða gáttasleglahringsól, sér í lagi hjá yngra fólki, megin ábendingin fyrir þessari tækni. Á næstu árum er þó líklegt að þessi meðferðarmöguleiki eigi eftir að nýtast æ meira til meðferðar á öðrum tegundum takttruflana.

Heimildir

1. Morady F. Radiofrequency ablation as a treatment for cardiac arrhythmias. N Eng J Med 1999; 340: 534-44.

2. Calkins H, Yong P, Miller JM, Olshansky B, Carlson M, Saul JP, et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation 1999; 99: 262-70.

3. Pappone C. Atrial fibrillation-a curable condition? Eur Heart J 2002; 23: 514-4.

4. Scheinman M. Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020-8.

5. Clague JR, Dagres N, Knotttkamp H, Breithardt G, Borggrefe M. Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in in 379 consecutive patients. Eur Heart J 2001; 22: 82-8.

6. Skanes AC, Dubuc M, Klein GJ, Thibault B, Krahn AD, Yee R, et al. Cryothermal ablation of the slow pathway for the elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 2000; 102: 2856-60.

7. Friedman PL, Dubuc M, Green MS, Jackman WM, Keane DT, Marinchak RA, et al. Catheter cryoablation of supraventricular tachycardia: results of the multicenter prospective ?frosty? trial. Heart Rhythm 2004; 1: 129-38.

8. Tse HF, Reek S, Timmermans C, Lee KL, Geller JC, Rodriguez LM, et al. Pulmonary vein isolation using transvenous catheter cryoablation for treatment of atrial fibrillation without risk of pulmonary vein stenosis. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 752-8.