Fræðigrein

Þegar gigtarhnútar eru ekki gigtarhnútar

Ágrip

Fjörutíu og níu ára gamall karlmaður fékk áverka á handarbak og sár í kjölfarið sem greri illa. Hann fékk sýklalyfjameðferð ítrekað án fullnægjandi svörunar. Einkenni ágerðust hægt og bítandi og breiddist bólgan út. Hnútar voru þreifanlegir á handarbaki. Tekið var vefjasýni er sýndi granulomatous (bólguhnúða­röskun) bólgu sem talin var samrýmast gigtarhnútum. Sjúklingur var meðhöndlaður með nokkrum barksterainnspýtingum í hið bólgna svæði, en einungis með tímabundinni svörun. Er einkenni höfðu staðið í eitt og hálft ár var tekið nýtt sýni frá hinu bólgna svæði og sent í ræktanir. Úr því óx Mycobacterium marinum. Sjúklingur þurfti á langtíma berklalyfjameðferð að halda. Þrátt fyrir það versnaði honum að nýju og var þá greindur með sýkingu í beini sem krafðist skurðaðgerðar og endurtekinnar lyfjameðferðar.”

Sjúkratilfelli

Fjörutíu og níu ára karlmaður fékk áverka á hægra handarbak, yfir grunnlið baugfingurs (MCP IV). Ígerð komst í sárið sem greri illa og þurfti að meðhöndla hann endurtekið með sýklalyfjum næstu mánuði, en án árangurs. Að auki fékk sjúklingur bólgueyðandi lyf sem hann tók, en án sjáanlegs bata. Einkenni ágerðust og bólga breiddist út á handarbaki og upp að úlnlið. Hnútar tóku að myndast á handarbaki og bólga yfir grunnlið vísifingurs (MCP II). Í kjölfarið var bólgu- og hnútasvæði sprett upp og sýni sent í vefjagreiningu. Á beiðninni kom meðal annars fram að um gigtarhnúta væri að ræða. Niður­staða vefja­­skoðunar var ,,"granulomatous bólga með fibri­nous exudati, histiocyta- og risafrumusvörun og fibrosis. Vefjaútlit samrýmist rheumatoid nodules." Í samantekt svarsins sagði: ,,Mjúkvefir frá hægri hönd með rheumatoid nodules." Í ljósi þessa var sjúklingur meðhöndlaður með sterum staðbundið í hægri úlnlið og einnig mögulega víðar í handarliði, með tímabundnum bata. Á næstu mánuðum ágerð­ist bólgan svo enn frekar og færðist frá úlnlið upp á fjarhluta framhandleggjar. Á sama tíma fann sjúk­lingurinn fyrir fyrirferðaraukningu eða hnút við olnbogann innanverðan. Átján mánuðum eftir áverkann á hægra handarbaki leitaði sjúklingurinn á gigtardeild Landspítala. Hann kvað almennt heilsufar vera gott og neitaði reglulegri lyfjanotkun.

Skoðun við komu

Við skoðun var sjúklingur ekki veikindalegur að sjá. Engin sár voru á húð. Veruleg bólga var yfir miðju handarbaki hægri handar og ör eftir sýnatöku yfir MCP lið IV. Einnig var mikil bólga yfir MCP liðum I, II og V (mynd 1). Svolítill bjúgur var á framhandlegg. Þá þreifaðist aumur eitill við hægri úlnlið. Engar aðrar eitlastækkanir fundust. Skoðun var að öðru leyti án athugasemda.

Rannsóknir

Teknar voru blóðrannsóknir sem sýndu hækkun á hvítum blóðfrumum, aðallega hlutkyrningum (neutrofilum). Að öðru leyti voru niðurstöður blóðrannsókna innan eðlilegra marka. Sökk var 4 mm/klst og CRP <2mg/L. Rheumatoid factor og ANA próf voru neikvæð. Röntgenmyndir af lungum og hægri handarliðum voru eðlilegar. Fengin var segulómskoðun af hægri hendi er sýndi útbreiddar mjúkvefjabreytingar í handarbakinu, aðallega yfir smábeinum handar og umluktu þær réttisinar með ríkulegri skuggaefnisupphleðslu. Engar beinbreytingar sáust (mynd 2).

Gangur og meðferð

Gerð var ástunga á mjúkpartabólgunni og fékkst 1/2 ml af skýjuðum vökva, líklegast frá sinaslíðri sem sendur var í sýklarannsókn, þar með talið berklaræktun. Engar bakteríur sáust við smásjárskoðun og hefðbundnar bakteríuræktanir voru neikvæðar. Eftir þrjár vikur hófu að ræktast sýrufastir stafir í fljótandi æti. Sýnið var sent í frekari ræktun og tegundargreiningu. Á meðan beðið var eftir tegundargreiningunni var fengin ítarlegri heilsufarssaga þar sem meðal annars kom fram að sjúklingur hafði síðastliðin 11 ár ræktað brasilíska sogfiska sem að hans sögn þrifust best í skítugum fiskabúrum. Var því talið sennilegt að um fiskabakteríuna Mycobacterium marinum væri að ræða og var það staðfest þremur mánuðum eftir sýnatöku.

Einkenni sjúklings fóru versnandi fljótlega eft­ir sýnatöku og var því reynslumeðferð hafin með rífampicíni og ethambútóli. Að lokinni þriggja mán­aða meðferð hafði bólgan lítið hjaðnað og var þá clari­thró­mýcíni bætt við sem þriðja lyfi. Svörun við meðferðinni var hæg í fyrstu, en stöðug. Að lokinni sjö mánaða meðferð var segulómskoðun af hendi endurtekin og sýndi að verulega hafði dregið úr bólgunni. Haldið var áfram með sýklalyfjameðferð í þrjá mánuði til viðbótar og henni síðan hætt, en maðurinn hafði þá lokið 10 mánaða meðferð. Einkenni voru þá gengin til baka.

Á næstu mánuðum var sjúklingur greindur með blöðruhálskirtilsbólgu og meðhöndlaður með doxý­cýclíni í tvígang, en í seinna skiptið fór að nýju að bera á vaxandi bólgu á hendi. Við skoðun var bólga yfir grunnlið vísifingurs hægra megin og grunur vaknaði um lið- og/eða beinsýkingu. Segulómskoðun og beinaskann sýndu sýkingargrunsamlegar breytingar í metacarpalbeini II og aðlægum vefjum. Sjúklingur var því tekinn til aðgerðar þar sem hið bólgna svæði var opnað. Í ljós kom mikil bólga umhverfis grunnlið vísifingurs og í liðslímhúð. Við smásjárskoðun á vefjabita frá svæðinu kom í ljós granulomatous bólga með drepi. Sýrufastir stafir sáust í sýninu og nokkrum vikum síðar ræktaðist M. marinum frá vefnum. Sjúklingurinn var settur á súlfamethoxazól og trímeto­prím í háum skömmtum, auk clarithrómýcíns. Svörun var fremur hæg í fyrstu, en smám saman dró úr bólgunni og eftir 20 mánaða sýklalyfjameðferð var henni hætt. Þroti og bólga var þá horfinn að mestu leyti, en talsverðar skemmdir voru til staðar í grunnlið vísifingurs og var fingurinn því óstöðugur í liðnum. Sjúklingurinn er laus við öll sýkingareinkenni átta mánuðum síðar og telst hann því læknaður.

Umræða

Mycobacterium marinum er sýrufastur stafur sem sést í Ziehl-Nielsen litun og vex best í Löwenstein-Jensen æti við 30-32° C. Sýkillinn er oft flokkaður sem ,,ódæmigerð mycobaktería? eða ,,ódæmigerð berklabaktería? (nontuberculous mycobacteria) til aðgreiningar frá Mycobacterium tuberculosis. Aron­son lýsti M. marinum fyrst árið 1926 sem orsök berkla í saltvatnsfiskum (1,) en þessi sýkill er óalgengur sjúkdómsvaldur í mönnum (2). Aðrar bakteríur, svo sem M. fortuitum og M. chelonae, geta valdið berklum í fiskum og er sjúkdómurinn þeim banvænn (3).

M. marinum veldur aðallega húðsýkingum í mönn­um og hafa húðbreytingarnar fengið ensku heitin ,,swimming pool granuloma" eða ,,fish tank granu­loma". Dýpri sýkingar eru sjaldgæfari, en af þeim hefur einkum verið lýst hálabelgsbólgu (bursitis), sina­slíðursbólgu, liðsýkingum og beinsýkingum eins og hér er lýst. Fyrsta skráða tilfellið af liðsýkingu af völdum M. marinum var kynnt 1972 (4). Síðan þá hafa verið skráð rúmlega fimmtíu tilfelli sinaslíðurssýkinga af völdum þessa sýkils og meira en tuttugu tilfelli liðsýkinga í enskum læknaritum (5). Sinaslíðurssýkingar af völdum ódæmigerðra berklabaktería eru fátíðar, en af þeim er M. marinum algengasta orsökin. Áþekkar sýkingum af völdum M. kansasii, M. avium, M. szulgai og fleiri eru sjaldgæfari (6). Dæmigerð birtingarmynd slíkra sýkinga er sár sem grær illa og langvinn mjúkvefjabólga, oftast á hendi, hjá einstaklingi sem hefur verið útsettur fyrir menguðu vatni. Oft líður langur tími frá upphafi einkenna þar til sjúkdómurinn greinist, að meðaltali átta mánuðir, og er algengt að einkenni sjúklinga séu í fyrstu misgreind sem þvag­sýrugigt, liðagigt eða festumein (5). Í tæplega þriðjungi tilvika fá sjúklingarnir sterainnspýtingu og hafa oft fengið hefðbundin sýklalyf áður en rétt greining fæst. Sjúklingar með sinaslíðursbólgu sem fá sterainnspýtingu virðast hafa verri horfur (7).

Við greiningu er mikilvægt að hafa lágan grun­semda­þröskuld og hafa þessa sýkingu í huga þegar um langvinn sár og bólgur á höndum er að ræða, sér­staklega ef sjúklingur hefur verið útsettur fyrir bakt­eríumenguðu vatni. Rannsóknum ber ekki saman um gagnsemi tuberculin húðprófs (8, 9), en almennt er gagnsemi þess talin takmörkuð (9). Greining fæst með því að taka sýni og senda í berklaræktun/litun. Segulómskoðun er kjörmyndgreining til að meta umfang sýkingarinnar og er næmari rannsókn en venjuleg röntgenmynd (10).

M. marinum er yfirleitt ónæm fyrir ísóníazíði, en næm fyrir rífampíni, ethambútóli og cíprófloxacíni (11) og er helst mælt með rífampíni og ethambútóli þegar velja á meðferð blint (12). Jafnan hefur ver­ið talið að nægjanlegt sé að meðhöndla sýkingar af þessum toga í 3-4 mánuði, en jafnframt beita skurðaðgerð þegar um djúpar sýkingar er að ræða (9). Í umræddu tilviki var svörun við meðferð fremur hæg og sýkingin náði sér á strik að nýju þrátt fyrir að mun lengri meðferð væri gefin en mælt er með við mjúkvefjasýkingar. Orsakir þess eru óljósar, en bakterían var næm fyrir þeim lyfjum sem gefin voru. Hugsanlegt er að meðferðarheldni hafi verið áfátt, frásog lyfjanna hafi verið lélegt eða þéttni í hinum sýktu vefjum ófullnægjandi. Þá vekur sérstaka athygli að sýkingin versnaði meðan sjúklingur tók doxýcýclín vegna blöðruhálskirtilsbólgu og er það í samræmi við niðurstöður Donta og félaga, er hafa lýst lélegri svörum M. marinum við tetracýclínmeðferð (12).

Hvað sem þessu líður minnir þetta sjúkratilfelli okkur á að rétt er að hafa sjúkdómsgreiningu í stöðugri endurskoðun, sér í lagi þegar einkenni eða rannsóknaniðurstöður samrýmast illa þeirri greiningu sem sett hefur verið fram. Þá er rétt að fræða áhugamenn um skrautfiskarækt og ef til vill sölumenn í gæludýra­búðum um tilvist þessarar sýkingar og smitleiðir hennar.

Heimildir

1. Aronson JD. Spontaneous tuberculosis in saltwater fish. J Infect Dis 1926; 39: 315-20.

2. Collins CH, Grange JM, Noble WC. Mycobacterium marinum infections in man. J Hyg Camb 1985; 94: 135-49.

3. Decostere A, Hermans K, Haesebrouck F. Piscine mycobacteriosis: a literature review covering the agent and the disease it causes in fish and humans. Vet Microbiol 2004; 99: 159-66.

4. Jolly HW, Seabury JH. Infections with Mycobacterium marinum. Arch Dermatol 1972; 106: 32-6.

5. Alloway JA, Evangelisti SM, Sartin JS. Mycobacterium marinum arthritis. Semin Arthritis Rheum 1995; 24: 382-90.

6. Zenone T, Boibieux A, Tigaud S, Fredenucci JF, Vincent V, Chidiac C, et al. Non-tuberculous mycobacterial tenosynovitis: a review. Scand J Infect Dis 1999; 31: 221-8.

7. Chow SP, Ip FK, Lau JH, Collins RJ, Luk KD, So YC, et al. Mycobacterium marinum infection of the hand and wrist. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 1161-8.

8. Mollohan CS, Romer MS. Public health significance of swimming pool granuloma. Am J Public Health 1961; 51: 883.

9. Lewis FM, Marsh BJ, von Reyn CF. Fish tank exposure and cutaneous infections due to Mycobacterium marinum: tuberculin skin testing, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2003; 37: 390-7.

10. Unger E, Moldofsky P, Gatenby R, Hartz W, Broder G. Diagnosis of osteomyelitis by MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 605-10.

11. Collins CH, Uttley AH. In-vitro activity of seventeen antimicrobial compounds against seven species of mycobacteria. J Antimicrob Chemother 1988; 22: 857-61.

12. Donta ST, Smith PW, Levitz RE, Quintiliani R. Therapy of Mycobacterium marinum infections. Use of tetracyclins vs rifampin. Arch Intern Med 1986; 146: 902-4.